“ALLEGATO A”
DICHIARAZIONE UNICA
(Modulo per la redazione di dichiarazioni sostitutive ai sensi dell’ ART. 48  D.P.R. 445/2000 s.m.i.)

Alla cortese attenzione dell’	A.S.L. N. 5 Spezzino 
Ufficio Provveditorato Economato
Via XXIV Maggio 139
19124 La Spezia	

Oggetto: ……………………..…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………..… nato a ………………………………………… il …………………………………… in qualità di ……….…………………….…………………………………………… (*) dell’Impresa …………………………….………………………………………….  con sede legale in ………………………………………………………. via/piazza …………………………..………………………………………… n. ……… città  …………………………. prov. ….………. cod.fisc. n. ……………………………………………………………………… P.iva n.  ………………………………………………  e con sede amministrativa in (se diversa dalla sede legale) ..…………………………………….………………………… e-mail ………………………………………………………… Tel ………………………..…………………… Fax …..………………………

Informazioni utili ai fini degli accertamenti d’ufficio, ai sensi dell art. 43 del DPR 445/2000 e  s.m.i.: 
Cancelleria fallimentare competente: (Indirizzo) ………………………………………..…………………………………………
Tel. ………………………………. Fax ……………………………………… e-mail ……………………………………..………………………
Inps compente:  (Indirizzo) ……………………………………………………………………………………………………..…………...
Tel. ………………………………. Fax ……………………………………… e-mail …………………………………………………………….
Inail Competente:  (Indirizzo) …………………………………………………………………………………………………….…………
Tel. ………………………………. Fax ……………………………………… e-mail …………………………………………………………….
Ufficio provinciale del lavoro compente: (Indirizzo) ………………………………………………………………………………
Tel. ………………………………. Fax ……………………………………… e-mail …………………………………………………………….
Ufficio locale delle entrate	 compente: (Indirizzo) ………………………………………………………………………………
Tel. ………………………………. Fax ……………………………………… e-mail …………………………………………………………….

Ai fini dell’ammissione dell’’Impresa alla  partecipazione alla gara indicata in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 s.m.i. (Testo unico  delle disposizioni legislative  e regolamentari  in materia di documentazione amministrativa) , consapevole delle sanzioni  penali previste  dall’art.  76 del medesimo testo unico nelle ipotesi  di  dichiarazioni mendaci, falsità negli atti  e uso di atti falsi  e che la non veridicità del  contenuto  della presente dichiarazione  comporta decadenza  dai benefici eventualmente  conseguenti  al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione  non veritiera  (art. 75 del DPR 445/2000 e  s.m.i); 

DICHIARA

A.	DI PARTECIPARE ALLA GARA COME (BARRARE  LA CASELLA  CORRISPONDENTE):
•	singola impresa;
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese  (**):  
•	di tipo verticale   (art. 37, comma 2 D. Lgs. 163 del 12 aprile 2006);
•	di tipo orizzontale  (art. 37, comma 2 D. Lgs. 163 del 12 aprile 2006);
•	non ancora costituito;
•	costituito con atto del Notaio ……………..……………………………………… in data ……...…………………………………………………… n. repertorio  …………...………………………………………………
•	come capogruppo con le seguenti imprese (indicare denominazione e sede legale di ciascuna impresa mandante):...……………….……………………………………………………………….………………………………………….
    …………………………………………………….………………………………….………………………………………………………...
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
•	come mandante il cui raggruppamento, composto dalle seguenti imprese:  ……………………….…………………………………………………..…………………………...…..…………………………………………………………………………………………… e che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale  con rappresentanza  o funzioni di  capogruppo alla impresa …...……………………………………………………… nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia (nel caso di RTI non ancora costituita);
•	consorzio  tra le seguenti imprese consorziate (**)   ………………………………………………………………
 ….……………………………………………………………………………………………………………………….

B.	DI NON PARTECIPARE  ALLA PRESENTE GARA  IN PIÙ DI UN  RTI O CONSORZIO  DI CONCORRENTI E NEPPURE IN FORMA INDIVIDUALE, QUALORA PARTECIPI ALLA GARA  IN ASSOCIAZIONE (SE DEL CASO);

C.	CHE LE PARTI DI FORNITURA/SERVIZI  CHE SARANNO  ESEGUITE  DALLE SINGOLE IMPRESE  SONO LE SEGUENTI (SE DELCASO):……………………………………………….……………………………………………………………………
      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

D.	CHE L’IMPRESA  È ISCRITTA (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE)   nel registro delle imprese  della camera di commercio  nel registro (specificare) …………………………………………………………………... di .………………………………….. per la seguente attività …………………………….…………………….. ed attesta i seguenti dati  (qualora si tratti di impresa di uno stato straniero, indicare i dati  di iscrizione  in uno dei registri professionali o commerciali   dello stato di appartenenza): 
numero di iscrizione ………….………………………… data di iscrizione ………………..…… forma giuridica  ……………………………………………..  codice attività .……………………….. altra informazione (se richiesta nel bando di gara / disciplinare) …………………………………………………………………………………………………...........

E.	CHE IN BASE AL PROPRIO STATUTO E  ATTO COSTITUTIVO;
e.1.	(per tutti) i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: 
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa scadenza	

	
e.2.	(per tutti, ad esclusione delle Imprese Individuali) che la Rappresentanza Legale è attribuita alle seguenti persone:
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa scadenza	

	
e.3.	(solo per le Società in Nome Collettivo) che sono soci i Signori:
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa scadenza	

	
e.4.	(solo per le Società in Accomandita Semplice)che sono soci accomandatari i Signori: 
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa scadenza	

	
e sono soci accomandanti i Signori : 
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa scadenza	

	
e.5.	(per tutti, solo in caso di firma congiunta) che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i: 
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa scadenza	

	
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i: 
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa scadenza	

	
e.6.	(per tutti, solo in caso di procura) che ai fini della presente offerta  il Sig. ………………………………………………………….…… nato a ……….…………………………….. il ……………………… Cod. Fiscale ………………………………………………………. Nella sua qualità di ………………………………………….……………………………………………………………………………. può impegnare  l’Impresa/Società giusta Procura generale/speciale in data ……..…………………………. a rogito del Notaio ………………………………………………………………………………………  rep. n. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
e.7.	(per tutti) che i Direttori Tecnici sono i Signori:
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa scadenza	

	
e.8.	che    sono cessati dalla carica, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, i seguenti soggetti: 
Nome e Cognome,  Data e luogo di nascita, Residenza (via e città), Carica sociale e relativa data di cessazione dalla carica 	

	

F.	CHE NON SUSSISTE ALCUNA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE PREVISTE DALL’ART.  38, COMMA 1, DEL DL. LGS. 163 DEL 12 APRILE 2006  (REQUISITI DI ORDINE GENERALE);  

G.	(PER I SOGGETTI, EVENTUALMENTE, INDICATI AL PRECEDENTE PUNTO  E.8) CHE NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA, L'IMPRESA HA ADOTTATO I SEGUENTI ATTI O MISURE DI COMPLETA DISSOCIAZIONE DELLA CONDOTTA PENALMENTE SANZIONATA (AI SENSI DELL’ART.  38, COMMA 1, LETT. C), ULTIMO CAPOVERSO, DEL DL. LGS. 163 DEL 12 APRILE 2006):
Nome e Cognome,  Descrizione degli atti o misure adottate dall’impresa  	

	

	

H.	(SE DEL CASO) CHE I SEGUENTI SOGGETTI HANNO BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE   PER LE CONDANNE CHE SI RIPORTANO (AI SENSI DALL’ART.  38, COMMA 1, LETT. DEL DL. LGS. 163 DEL 12 APRILE 2006): 
Nome e Cognome,  Descrizione della condanna	

	

I.	AI SENSI DELL’ART. 41, COMMA 1, LETT. C) DEL  D.LGS. 163 DEL 12 APRILE 2006  (CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA DEI CONCORRENTI) (***).
i.1 che il fatturato globale realizzato nell’ultimo triennio è il seguente:
Anno 2007       € …………………………………………………..  	 Iva comp. 		 Iva escl. 
Anno 2008        €  ………………………………………………….  	 Iva comp. 		 Iva escl.
Anno 2009        € …………………………………………………..  	 Iva comp. 		 Iva escl.
I.2 l'importo relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto della gara, realizzati negli ultimi tre esercizi è  il seguente :
Anno 2007       € …………………………………………………..  	 Iva comp. 		 Iva escl.
Anno 2008       € …………………………………………………..  	 Iva comp. 		 Iva escl.
Anno 2009      € ………………………………….……………….  		 Iva comp.     		 Iva escl.

J.	AI SENSI DELL’ART. 42, COMMA 1, LETT. A) ED M) DEL  D.LGS. 163 DEL 12 APRILE 2006   (CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI)  (***):
J.1 CHE I PRINCIPALI SERVIZI / LE PRINCIPALI FORNITURE  PRESTATI NEGLI ULTIMI TRE ANNI SONO  I SEGUENTI (INDICARE, RISPETTIVAMENTE,  IMPORTO, DATA, DESTINATARIO PUBBLICO / PRIVATO):
……..………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………..………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………..……………………………………………………………………….
……..………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………………………………..
……………………………………………………..……………………………………………………………………….
……..………………………………………………………………………………………………………………………..
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K.	AI SENSI ART. 17 DELLA LEGGE  68/99: DIRITTO AL  LAVORO  DEI DISABILI (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE).
•	che l’impresa è in regola  con le norme che disciplinano  il diritto al lavoro dei disabili;
ovvero
•	che l’impresa  non è soggetta  agli obblighi  derivanti  dalla L. 68/99 in quanto:
•	la stessa  occupa un numero  di dipendenti inferiore  a 15 (quindici);
•	la stessa  occupa un numero di  dipendenti superiore a 14 (quattordici)  e inferiore  a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni  a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio del 2000;

L.	CHE L’IMPRESA  NON SI TROVA  NELLE CONDIZIONI DI COLLEGAMENTO E CONTROLLO  DI CUI ALL’ART. 2359 DEL CODICE CIVILE, CON ALTRE IMPRESE  PARTECIPANTI (AI SENSI DEL D. LGS 163 DEL 12 APRILE 2006, ART. 34, COMMA 2)  

M.	CHE L’IMPRESA  È ISCRITTA:
•	all’INPS di  …………………………………… n. matricola  impresa (riferita all’attività svolta) …………………………………………………………………………………………………………………………………. Posizione contributiva individuale riferita al titolare / soci (solo se  trattasi di impresa artigiana individuale  o familiare) …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
•	all’INAIL di ………………………………..….. cod. ditta ………………………. PAT (posizioni assicurative territoriali) riferite alla copertura dello specifico rischio: ………………………………………………………..  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
N.	CHE L’IMPRESA , NEL FORMULARE L’OFFERTA  TERRÀ CONTO DEL COSTO DEL LAVORO, AI SENSI  DELL’ART. 1 DELLA LEGGE 7 NOVEMBRE  2000 N. 327;

Ogni comunicazione inerente la gara in oggetto, dovrà essere inviata al presente indirizzo: 
Ragione sociale …………….…………………………………………………………………. via/piazza …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………...……………………………….. n.…………… C.A.P ….…………… località/città ……….…………………………… prov. ………………….….. tel. n. ………………………………  fax n. ………………………………….  e-mail   ………………………………………………………………… indirizzo internet ……………………...………………………………………….

O. DI ADEMPIERE ALL’INTERNO DELLE PROPRIE STRUTTURE AZIENDALI, AGLI OBBLIGHI DI SICUREZZA   PREVISTI DALLA NORMATIVA VIGENTE (626/94)

Si allega, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 s.m.i.,  copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. 

…………………… lì ……………………………………..

											Firma leggibile (il dichiarante)

											…………………………………………….

AVVERTENZA IMPORTANTE: l’Impresa deve utilizzare  il presente schema  debitamente compilato in ogni  sua parte: per eventuali  carenze di spazio o altre esigenze può allegare eventuali dichiarazioni relative agli specifici punti.

Note:
(*) la presente dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale; in quest’ultimo caso  deve essere fornito  dall’impresa copia della procura speciale da cui trae il potere di firma.  
 (**) Nel caso di RTI o consorzi la domanda di partecipazione dovrà essere presentata singolarmente da ciascuna Impresa partecipante al raggruppamento.
(***) Qualora il concorrente, singolo o consorziato o raggruppato  decida di avvalersi  dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo, di un altro soggetto dovrà essere allegata la documentazione  prevista dal comma 2 dell’art. 49 del D. Lgs. 163 del 12 aprile 2006.  

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196  E S.M.I.
CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
 
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e s.m.i. vengono fornite  le seguenti  informazioni  circa l’utilizzo  da parte di questa Azienda  dei dati personali acquisiti attraverso  l’invio  della richiesta  di candidatura  per diventare nostro fornitore:
1.	i dati personali  saranno trattati per la finalità connessa  alla valutazione  della Sua proposta  di candidatura;
2.	i dati personali  saranno  trattati e conservati  presso questa Azienda; il trattamento  dei dati sarà effettuato  con strumenti informatici nei  limiti  degli scopi  per cui essi sono stati raccolti  e per un tempo non eccedente  la durata e le necessità  del trattamento  e, comunque,  in conformità alle disposizioni  normative  vigenti in materia;
3.	il confezionamento  dei dati è obbligatorio per poter prendere in considerazione  la Sua candidatura; il loro mancato, parziale  o inesatto  conferimento potrebbe  avere come conseguenza  l’impossibilità per questa Azienda  di dar seguito alla Sua richiesta;
4.	i dati non saranno comunicati  a terzi ma potranno  averne conoscenza solo gli incaricati  del trattamento;
5.	in ogni momento  potrà  esercitare  i Suoi  diritti nei confronti  del titolare del trattamento, ai sensi  dell’art. 7 del D.lgs 196/2003, che qui di seguito integralmente si riporta:

Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: 
a) dell'origine dei dati personali; 
b) delle finalità e modalità del trattamento; 
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; 
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; 
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 
3. L'interessato ha diritto di ottenere: 
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; 
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: 
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; 
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 
  Parte riservata al concorrente: 

Ai sensi dell’art. 11 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 e s.m.i.,  il sottoscritto esprime il consenso all’A.S.L. N. 5 Spezzino per il  trattamento  dei dati personali, contenuti nella presente dichiarazione sostitutiva, per i fini connessi  alla procedura per cui vengono resi.

…………………… lì ……………………………………..

Firma leggibile (il dichiarante)
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