ALLEGATO “A” (al regolamento di gara)

(Dichiarazione da inserire nella busta “Documentazione Amministrativa”).
 
                                                                                                          Spett.le
                                                                                                          ASL 5 “Spezzino”
                                                                                                          Via XXIV Maggio, 139
                                                                                                          19124 La Spezia

Oggetto: pubblico incanto per l’aggiudicazione della fornitura  di  dispositivi medici per apparato urogenitale. Lotti n. 60

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, in materia di documentazione amministrativa, il sottoscritto ______________________ nato a ___________________ il______________________quale legale rappresentante(o Procuratore autorizzato a norma di Legge)  della ditta______________________, consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, cui può andare in contro per le ipotesi di dichiarazioni mendaci e formazione di atti falsi
 
dichiara

1 □       di essere legale rappresentante della ditta________________ con sede in _____________________Cap_______________via_________________________tel____________fax__________C.F________________P.I.__________________
e-mail__________
(in caso di R.T.I.):
di essere mandatario delle seguenti ditte:_______________________________________________.
 
dichiara, di seguito, per sé i requisiti richiesti ed allega le corrispondenti dichiarazioni delle ditte raggruppate;
 
2 □       che la ditta è iscritta alla CCIAA di……………. o analogo registro professionale di stato europeo al n…………………… di cui all’art. 39 del D. Lgs. n. 163/2006
 
3 □       che la ditta non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all’art. 38 D.Lgs. 163/06
 
4 □       che la ditta è in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali, nonché delle imposte e tasse;
 
5 □       che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro ed i disabili (art 17 L. 68/99 e circolare 4 e 41 Min. Lavoro e Reg. Esec. 4/8/2000)
 
6 □       l’insussistenza di una qualsiasi forma di collegamento ai sensi dell’art. 2359 del C.C. con altre imprese offerenti alla presente gara e di qualsiasi riconducibilità al medesimo centro di interessi o decisionale tra l’offerente e altri concorrenti alla medesima gara;

7 □       che il fatturato, della ditta negli ultimi tre esercizi finanziari, distinti per esercizio è pari ad €…………………per l’anno 2003, a €……………….per l’anno 2004, a €…………………..per l’anno 2005
 
8 □       che la ditta ha capacità finanziaria ed economica ed allega idonea dichiarazione rilasciata da almeno 2 istituti di credito che attestino la capacità finanziaria ed economica art. 41 D.Lgs. 163/06
 
9 □       che la ditta è in possesso della necessaria capacità tecnica e si impegna, se richiesto, in caso di aggiudicazione a comprovare tale capacità in uno dei modi previsti dall’art. 42 del D.Lgs. 163/06;
 
10□       che i prodotti offerti rientrano nell’attuale programma di produzione della casa costruttrice e sono fabbricati a perfetta regola d’arte
 
11□       che la ditta risulta essere produttore o distributore o importatore o rivenditore dei prodotti offerti (indicare lo status della ditta concorrente)
 
12□       che i prodotti offerti sono conformi a tutti i requisiti previsti dalla normativa vigente relativamente alla loro immissione in commercio e che gli stessi sono in possesso della marcatura CE ove prevista;
 
13□       che le principali forniture analoghe a quelle oggetto di gara, effettuate dalla ditta nel triennio 2003-2004-2005 sono: (indicare con il relativo importo, data e destinatario).
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 Firma del Legale Rappresentante
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Si allegano,inoltre, i seguenti documenti:
a) attestazione originale rilasciata da almeno 2 Istituti di credito concernente l’idoneità economica e finanziaria della ditta
b)  fotocopia non autenticata in carta semplice di documento d’identità personale in corso di validità del legale rappresentante, sottoscrittore dell’istanza di partecipazione.

Ai sensi e per gli effetti di cui D.Lgs 196/2003 i dati personali raccolti da questa ASL  saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.