Istanza di partecipazione

  	Spett.le
 										 ASL 5 “Spezzino”
 	 Via XXIV Maggio, 139
						 19124 La Spezia

Oggetto: Procedura ristretta  per la fornitura “chiavi in mano” di un tomografo a risonanza magnetica, opere edili ed impiantistiche ed assistenza tecnica full risck per la S.C. Diagnostica per Immagini del P.O. del Levante Ligure presso il P.O. S.Bartolomeo  - Sarzana.

 
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, in materia di documentazione amministrativa, il sottoscritto_____________________________ nato a ___________________ il______________________quale legale rappresentante(o Procuratore autorizzato a norma di Legge)  della ditta__________________________________, consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, cui può andare incontro per le ipotesi di dichiarazioni mendaci e formazione di atti falsi
chiede

in nome e per conto della ditta su indicata, di partecipare alla gara di cui all’oggetto e a tal fine

dichiara

1 □  di essere legale rappresentante della ditta_______________________ con sede in

 _____________________Cap_______________via_______________________________

tel_________________fax_________________C.F________________P.I._____________

e-mail________________________________________________

(in caso di R.T.I.):
di essere mandatario delle seguenti 

ditte:_________________________________________________________________.

dichiara di seguito, per sé i requisiti richiesti ed allega le corrispondenti dichiarazioni delle ditte raggruppate:

2 □       che è iscritta alla CCIAA di……………. o analogo registro professionale di stato europeo al n…………………… di cui all’art. 39 del D. Lgs. n. 163/2006
 
3 □       che non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all’art. 38 D.Lgs. 163/06
 
4 □       che è in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali, nonché delle imposte e tasse
 
5 □       che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art 17 L. 68/99 e circolare 4 e 41 Min. Lavoro e Reg. Esec. 4/8/2000)
 
6 □       l’insussistenza di una qualsiasi forma di collegamento ai sensi dell’art. 2359 del C.C. con altre imprese offerenti alla presente gara e di qualsiasi riconducibilità al medesimo centro di interessi o decisionale tra l’offerente e altri concorrenti alla medesima gara;

7 □    di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio

8 □       che il fatturato, della ditta negli ultimi tre esercizi finanziari, distinti per esercizio è pari ad €…………………per l’anno 2005, a €……………….per l’anno 2006 a €…………………..per l’anno 2007 
 
9 □       che ha capacità finanziaria ed economica ed allega idonee dichiarazioni rilasciate da almeno 2 istituti di credito che attestino la capacità finanziaria ed economica art. 41 D.Lgs. 163/06

10□       che le principali forniture analoghe a quelle oggetto di gara, effettuate dalla ditta nel triennio 2005-2006-2007 sono: (indicare con il relativo importo, data e destinatario).
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11□  che è,  per i lavori,  in possesso dei requisiti  ex art 40 D.Lgs. 163/06 e ss. mm. ii. e precisamente: attestazione SOA per la categoria prevalente OG 1 classifica 1°, OS 28 classifica 1°, OS 30 Classifica 1°.  

Firma del legale Rappresentante

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Documenti  da allegare:

•	idonea dichiarazione rilasciata da almeno due istituti di credito che attesti la capacità finanziaria ed economica della ditta partecipante non anteriore a 6 mesi 
•	fotocopia non autentica in carta semplice del  valido documento di identità personale del legale rappresentante, sottoscrittore della domanda di partecipazione;

Nota esplicativa: Nel caso di R.T.I. ciascuna impresa dell’associazione temporanea dovrà presentare quanto sopra richiesto.  I requisiti di cui al punto 11) devono essere posseduti dal R.T.I nel suo insieme.

 Ai sensi e per gli effetti di cui D.Lgs 196/2003 i dati personali raccolti da questa ASL  saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.