Istanza di partecipazione

  Spett.le
                                                                                                          ASL 5 “Spezzino”
                                                                                                          Via XXIV Maggio, 139
                                                                                                          19124 La Spezia

Oggetto: PROCEDURA RISTRETTA PER LA LOCAZIONE DI UN CENTRO STAMPA DELL’AZIENDA SANITARIA LOCALE, N. 5 “SPEZZINO” PER UN PERIODO DI ANNI CINQUE.

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, in materia di documentazione amministrativa, il sottoscritto ______________________ nato a ___________________ il______________________quale legale rappresentante(o Procuratore autorizzato a norma di Legge)  della ditta______________________, consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, cui può andare incontro per le ipotesi di dichiarazioni mendaci e formazione di atti falsi
chiede

in nome e per conto della ditta su indicata, di partecipare alla gara di cui all’oggetto e a tal fine

dichiara

 
1 □       di essere legale rappresentante della ditta________________ con sede in _____________________Cap_______________via_________________________tel____________fax__________C.F________________P.I.__________________
e-mail__________
(in caso di R.T.I.):
di essere mandatario delle seguenti ditte:_______________________________________________.
 
dichiara, di seguito, per sé i requisiti richiesti ed allega le corrispondenti dichiarazioni delle ditte raggruppate;
 
2 □       che la ditta è iscritta alla CCIAA di……………. o analogo registro professionale di stato europeo al n…………………… di cui all’art. 39 del D. Lgs. n. 163/2006
 
3 □       che la ditta non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all’art. 38 D.Lgs. 163/06
 
4 □       che la ditta è in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali, nonché delle imposte e tasse
 
5 □       che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art 17 L. 68/99 e circolare 4 e 41 Min. Lavoro e Reg. Esec. 4/8/2000)
 
6 □       l’insussistenza di una qualsiasi forma di collegamento ai sensi dell’art. 2359 del C.C. con altre imprese offerenti alla presente gara e di qualsiasi riconducibilità al medesimo centro di interessi o decisionale tra l’offerente e altri concorrenti alla medesima gara;

7 □    di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio

8 □       che il fatturato, della ditta negli ultimi tre esercizi finanziari, distinti per esercizio è pari ad €…………………per l’anno 2004, a €……………….per l’anno 2005 a €…………………..per l’anno 2006 e che non è complessivamente inferiore a importo annuo a base di gara;
 
9 □       che la ditta ha capacità finanziaria ed economica ed allega idonee dichiarazioni rilasciate da almeno 2 istituti di credito che attestino la capacità finanziaria ed economica art. 41 D.Lgs. 163/06

10□       che le principali forniture analoghe a quelle oggetto di gara, effettuate dalla ditta nel triennio 2004-2005-2006 sono: (indicare con il relativo importo, data e destinatario).
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Firma del legale Rappresentante

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Documenti  da allegare:

•	idonea dichiarazione rilasciata da almeno due istituti di credito che attesti la capacità finanziaria ed economica della ditta partecipante non anteriore a 6 mesi 
•	fotocopia non autentica in carta semplice del  valido documento di identità personale del legale rappresentante, sottoscrittore della domanda di partecipazione;

Nota esplicativa: Nel caso di R.T.I. ciascuna impresa dell’associazione temporanea dovrà presentare quanto sopra richiesto.  I requisiti di cui al punto 8) devono essere posseduti dal R.T.I nel suo insieme.

 Ai sensi e per gli effetti di cui D.Lgs 196/2003 i dati personali raccolti da questa ASL  saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.