AUSL n. 5 “Spezzino”
Scheda di Offerta Tecnica
(compilare una singola scheda per ogni Lotto)

La sottoscritta Società ……………………………………………………. con sede in  ……………………………….. Cod. Fisc.  ………….. P.IVA  ……………………, con riferimento alla gara indetta da codesta Azienda per l’affidamento dei Servizi Assicurativi decorrenti dalle ore 24,00 del 31.12.2007,   

presenta  Offerta Tecnica per il:
 	
Lotto	Rischio	

con le seguenti modalità:

•	 Accettazione integrale delle condizioni del Capitolato Speciale di Appalto

oppure

•	 Accettazione parziale delle condizioni del Capitolato Speciale, con l’inserimento delle seguenti varianti  (1):

1) L’articolo / clausola   “…………….”  di pagina _____ del capitolato speciale "Polizza  ________________" s'intende annullato / integrato / modificato / sostituito come segue:
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) L’articolo / clausola   “…………….”  di pagina _____ del capitolato speciale "Polizza  ________________" s'intende annullato / integrato / modificato / sostituito come segue:
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3) L’articolo / clausola   “…………….”  di pagina _____ del capitolato speciale "Polizza  ________________" s'intende annullato / integrato / modificato / sostituito come segue:
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etc. ….

LA SOCIETA' (2)

(1)	Le varianti devono essere esplicitate nel loro testo normativo

(2)	L’Offerta Tecnica deve essere sottoscritta in ogni pagina dal legale rappresentante dell’Impresa offerente o da procuratore fornito di idonei poteri