SCHEDA - A
CARTA DI IDENTITA’ DEL FORNITORE
(Non valida ai fini dell’assegnazione del punteggio)

RAGIONE SOCIALE ……………………………………………………………………………

SEDE LEGALE …………………………………………… ……………………………..…….

CODICE FISCALE …………………………………………… ……………………………….

PARTITA IVA …………………………………………… ……………………………………..

TELEFONO …………………………………………… ……………………………………….

TELEFAX …………………………………………… …………………………………………

E – MAIL  …………………………………………… …………………………………………

RAGIONE SOCIALE di chi emette la fattura ………………………………………………………………………

NOME DEPOSITO ………………………………………………………………………………………………………

INDIRIZZO …………………………………………………………….	Tel …………………………….…….. 

Fax……………………………..             Linea telefonica verde……………………………..

LA DITTA
(timbro e firma del legale rappresentante o suo procuratore)

SCHEDA - B
DOCUMENTAZIONI SCIENTIFICHE

 Da compilarsi in ogni sua parte (  se del caso, utilizzare una scheda unica per tutta la fornitura  o una singola  per ogni lotto) 
max. punti  5

LOTTO/I: |________________| 
PRODOTTO /I    ..................................................................................................................                                                        
                           …………………………………………………………………………………...
                           …………………………………………………………………………………..
     
DOCUMENTAZIONI scientifiche presentate,  ELENCO INDICE:

1)..............................................................................................................................
2).............................................................................................................................
3)..............................................................................................................................
4)..............................................................................................................................
5)..............................................................................................................................
6)..............................................................................................................................
7)..............................................................................................................................
8)..............................................................................................................................
9)..............................................................................................................................
10)............................................................................................................................
11)............................................................................................................................
12)............................................................................................................................
13)............................................................................................................................
14)............................................................................................................................
15)...........................................................................................................................

Nota: i lavori pubblicati in lingua straniera ,dovranno , preferibilmente, essere presentati  in versione tradotta  in Italiano

LA DITTA

(timbro e firma del legale rappresentante o suo procuratore)

SCHEDA - C
QUALITA' di PRODUZIONE

   

Da compilarsi in ogni sua parte (  se del caso, utilizzare una scheda unica per tutta la fornitura  o una singola  per ogni lotto) 
max. punti 5

AZIENDA :               ...............................................................................................

LOTTO/I: |________________|                                                                          
                |________________|         

PRODOTTO/I      
...............................................................................................................................                                                        
…….......................................................................................................................               
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................              
                                                                   
STABILIMENTO effettivo di produzione  del prodotto offerto:
Ragione Sociale .................................................................................................................... 
via  ........................................Città ............................................... Stato ...............................

Ispezioni , Certificazioni di Qualità e/o Approvazioni, subite dal suddetto stabilimento da parte di Organismi Certificatori riconosciuti. Sono escluse quelle obbligatorie per il rilascio del marchio CE o  per l’autorizzazione a produrre previste dalle Autorità Sanitarie competenti e/o dalla normativa CE.

Allegare fotocopia del documento

ELENCO INDICE:
1.	.............................................................................................................................
2.	.............................................................................................................................
3.	.............................................................................................................................
4.	.............................................................................................................................
5.	.............................................................................................................................

LA DITTA

(timbro e firma del legale rappresentante o suo procuratore)

SCHEDA - D  
SERVIZIO POST VENDITA
Da compilarsi in ogni sua parte (  se del caso, utilizzare una scheda unica per tutta la fornitura  o una singola  per ogni lotto) e  barrare le caselle che interessano

max. punti  10   ( riservato alla Commissione Tecnica)
_____________________________________________________________________________

1) L’ Azienda è dotata di una rete di informazione-assistenza?	|_SI_|  |_NO_|
se SI, indicare:

-	DIRETTORE MEDICO/TECNICO : Cognome e Nome ………………………………………………….. Tel ……………….………

-	PRESENZA INFORMATORE/I SCIENTIFIC0/I NELLE ZONE INTERESSATE ALLA FORNITURA                                |_SI_|  |_NO_|

-	Se SI, indicare:
Cognome e nome…………………………………………………………………………………………………….
Indirizzo …………………………………………………. Tel ……………………………………….

2) La Ditta mette a disposizione ACCESSI BIBLIOGRAFICI  informatizzati per eventuali richieste:                   
             |_SI_|  |_NO_|

Se SI, indicare quali banche dati sono messe a disposizione, i tempi di risposta e le modalità di accesso: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

La ditta si impegna a:

3)  Consegnare i prodotti entro  24 ore in caso di  eccezionale urgenza                                                       
            |_SI_|  |_NO_|

Se SI, indicare se esiste un canale preferenziale per la ricezione degli ordini:

Destinatario ………………………………….. Indirizzo ……………………………………….
Tel …………………………………. Fax ……………………….

4)  Utilizzare  corrieri specializzati per il trasporto dei  prodotti                             
              |_SI_|  |_NO_|

Se SI, allegare :
eventuali certificati di qualità in possesso del Corriere rilasciati da Organismi notificati 

5)  Ritirare (in caso di mancato utilizzo) i prodotti che abbiano una validità residua superiore o pari ad 1/3 della validità complessiva                                        
                |_SI_|  |_NO_|

Note ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6)  Segnalare ai servizi di Farmacia entro 24 ore dalla pubblicazione sulla G.U. eventuali disposizioni ministeriali in caso di “recall”                      
                       |_SI_|   |_NO_|

Se SI, descrivere il piano di emergenza adottato:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7)   Riportare sulla bolla di consegna il numero di riferimento anagrafico interno ASL  del prodotto richiesto e  presente sull’ordine.							
                 |_SI_|   |_NO_|

8)	 Il Fornitore  prevede un controllo qualitativo (corrispondenza  scadenze, n° di lotto, ecc.) nella fase di spedizione dei prodotti ?			
                        | _SI_|   |_NO_|

Se SI, indicare :
 per singola spedizione al singolo cliente e su ogni tipologia di prodotto.
 a campione sul totale delle spedizioni avvenute in un certo intervallo  di tempo e su ogni tipologia di prodotto.
 a campione sul totale delle spedizioni avvenute in un certo intervallo di tempo e su un campione di tipologie di prodotto
altro(specificare) ……………………………………………………………………………………………………….

9)  Il Fornitore, alla ricezione del buono d’ordine,  si impegna ad informare via fax, entro 48 ore,  l’U.O. di Farmacia, qualora non fosse possibile evadere la fornitura  per la  mancanza  del prodotto ?	 		
                        | _SI_|   |_NO_|

Data ……………………

LA DITTA
(timbro e firma del legale rappresentante o suo procuratore)

SCHEDA - E
ELENCO RIASSUNTIVO DEI PRODOTTI
CAMPIONATI e/o DISPONIBILI e OFFERTI

Ditta partecipante ……………………………………………………..….

LOTTO	
PRODOTTO OFFERTO
	
	Denominazione del Prodotto  (1)	Denominazione 
del fabbricante 
 (2)	Codice prodotto (3)	Denominazione del fornitore 
 (4)	Codice prodotto
(5)	Misure (***)
	C= campionato
D= disponibile (****)		
Es.
Lotto 1	Prodotto primario					x,y,z			
Lotto 1	Alternativa A): (**)
					x,y,z			
Lotto 1	Alternativa B): (**)
					x,y,z			
Lotto 2	
								
Lotto 3	

								

	

								

Timbro e Firma leggibile
del legale rappresentante dell’Azienda

Leggenda:
(1)-  nome commerciale, modello del prodotto  presenti sul catalogo ufficiale; 
(2) - denominazione del fabbricante (responsabile immissione in commercio ) ;
(3) - codice commerciale del  prodotto attribuito dal fabbricante ;
(4)- denominazione del fornitore (DA INDICARE SOLO se diverso dal fabbricante);
(5)- codice commerciale prodotto attribuito dal fornitore (DA INDICARE SOLO se diverso da quello attribuito dal fabbricante);.
(**)  Da compilare solo in caso di offerte alternative per lo stesso lotto. In caso di più alternative, SPECIFICARE  anche il gruppo di    alternativa di appartenenza dei singoli prodotti offerti (Es: Alternativa A; alternativa B; ecc).
Nel caso di offerte alternative per lo stesso lotto, per la compilazione, utilizzare una riga successiva per ciascuna  alternativa offerta.
(***) Indicare le capacità  (  L - ml - g - Kg. ecc) campionate e/o disponibili e offerte . 
(****) SPECIFICARE  col simbolo ( C ) se la misura è stata campionata o col simbolo ( D ) se disponibile e offerta.

SCHEDA - F 
REQUISITI SPECIFICI ( caratteristiche, conservazione, indirizzi terapeutici degli operatori)

max. punti 30       ( riservato alla Commissione Tecnica) ______________________________________________________________________
La Commissione attribuirà i punteggi in base ai requisiti che riterrà più rilevanti per gli indirizzi terapeutici dell'ASL 5

Per i lotti contenenti gli alimenti per sonda				
      	   
► Confezione primaria e secondaria                punti …..   	                                             
► Validita						        “    			  		            
► Modalità’ di conservazione 	                             “                                     
► Adattabilità ai protocolli in uso			        “                  		                                         ► Assenza di lattosio                                                     “		                    
► Compliance paziente				        “	           	
► Compatibilità con i deflussori di tutte le pompe          “	          
     nutrizionali in commercio   
► Tipo di fibre                                                                 “                                  
► Altro                                                                            “  

					                       	
Per i lotti contenenti gli alimenti per via orale			 
								    	        	           	   
► Confezione primaria e  secondaria              punti …..     	                                             
► Validita’						       “      			  		     
► Modalità’ di conservazione 	                            “                                   
► Adattabilità ai protocolli in uso		                 “               		                      ► Compliance paziente				       “           	
► Varieta’ di gusti	                                                 “
► Palatabilita’                                                               “
► Assenza di lattosio                                                    “                                                           
► Tipo di fibre	                                                            “      
      ► Altro	                                                                      "

SCHEDA - H 
PRODOTTI RICHIESTI

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 1

DIETA RICHIESTA: 
Dieta POLIMERICA NORMOCALORICA ( 1- 1,1 Kcal/ml) -  forma liquida:

litri  800 per somministrazione per sonda, in confezione da ml 500   
La Spezia             
litri 3.700    per somministrazione per sonda, in confezione da ml 500   
Sarzana
litri 3.000  per somministrazione per sonda, in confezione da ml 500
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE
                 
                                                                                         RANGE              VALORE 
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Glucidi sulle calorie totali                             49/55

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                           15/17

% di Kcal da Lipidi sulle calorie totali                                30/35

LATTOSIO (se presente indicare il valore)

OSMOLARITA’   mOsm/l                                                    300

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..

.
CONFEZIONE pronta all’uso
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità per la confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

VALIDITA’ IN MESI  
Specificare: ……………………………………………………………………………………….

DENOMINAZIONE PRODOTTO: ……………………………………………………………….

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ………..                                                    Timbro  e Firma
                                                                        Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 2

DIETA RICHIESTA: 
Dieta  POLIMERICA IPERCALORICA ( 1,2 Kcal/ml) -  forma liquida:

litri 250 per somministrazione per sonda, in confezioni  da 500 ml
La Spezia             
litri 2.800 per somministrazione per sonda  in confezioni  da 500 ml
Sarzana
litri 2.300 per somministrazione per sonda  in confezioni  da 500 ml
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Glucidi sulle calorie totali                             45/55

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                           13/20

% di Kcal da Lipidi sulle calorie totali                                27/36

LATTOSIO (se presente indicare il valore

OSMOLARITA’   mOsm/l                                                  400

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI   
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità per la confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: …………………………………………………………………

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ………………                                                               Timbro e firma
                                                                                   Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 3

DIETA RICHIESTA: 
Dieta POLIMERICA RICCA DI FIBRE  ( 1 – 1,1 Kcal/ml) -  forma liquida:

litri 450 per somministrazione per sonda, in confezioni  da 500 ml
La Spezia             
litri 2.000 per  somministrazione per sonda  in confezioni  da 500 ml
Sarzana
litri 1.000 per  somministrazione per sonda  in confezioni  da 500 ml
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Glucidi sulle calorie totali                             40/55

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                           15/21

% di Kcal da Lipidi sulle calorie totali                                25/40

LATTOSIO (se presente indicare il valore)

OSMOLARITA’   mOsm/l                                                    300                    

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     ………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI 
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: ………………………………………………………………..

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ……………….                                                              Timbro e Firma
                                                                                  Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 4

DIETA RICHIESTA: 
Dieta  POLIMERICA  con IMMUNONUTRIENTI per pazienti ipercatabolici  :

litri 20   somministrazione per sonda, in confezioni (anche da ricostituire) uguali o maggiori di   500 ml
La Spezia             
litri 1.600    somministrazione per sonda, in confezioni (anche da ricostituire) uguali o maggiori di    500 ml
Sarzana
litri 40    somministrazione per sonda,  in confezioni (anche da ricostituire) uguali o maggiori di   500 ml
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE 
                                                                                       RICHIESTO        DICHIARATO

Indicare il valore calorico a ml: ................................................................................

GLUTAMINA( GLUTAMMINA): indicare la presenza  e i quantitativi:
...................................................................................................................................
ARGININA: : indicare la presenza  e i quantitativi
...................................................................................................................................
VITAMINE  : indicare la presenza  e i quantitativi 
...................................................................................................................................
SALI MINERALI: indicare la presenza  e i quantitativi 
...................................................................................................................................
Eventuali altri IMMUNONUTRIENTI : indicare la presenza  e i quantitativi 
...................................................................................................................................

LATTOSIO (se presente indicare il valore)______________________________________    

OSMOLARITA’   mOsm/l                                                    350                    

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI 
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: ………………………………………………………………..

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ……………….                                                              Timbro e Firma
                                                                                  Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 5

SUPPLEMENTO NUTRIZIONALE: 
Formula SEMIELEMENTARE IPERCALORICA ( 1,2 Kcal/ml) -  forma liquida:

litri  190   per somministrazione orale, in confezioni non superiori ai 250 ml
La Spezia             
litri 230  per somministrazione orale, in confezioni non superiori ai 250 ml
Sarzana
litri 16.000  per somministrazione orale, in confezioni non superiori ai 250 ml
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Glucidi sulle calorie totali                             45/55

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                           13/20

% di Kcal da Lipidi sulle calorie totali                                27/36

LATTOSIO ( se presente indicare il valore )_____________________________________

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI 
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO : ………………………………………………………………

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ………..                                                    Timbro  e Firma
                                                                        Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n°6

INTEGRATORE NUTRIZIONALE : 
Formula IPERPROTEICA – consistenza semisolida 

Kg 35  a consistenza cremosa  per somministrazione orale , in confezioni non superiori 
                a 200 g
La Spezia            
Kg   -  a consistenza cremosa  per somministrazione orale , in confezioni non superiori 
                 a 200 g
Sarzana
Kg 450  a consistenza cremosa  per somministrazione orale , in confezioni non superiori 
                 a 200 g
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                           25 - 30

AA ESSENZIALI :  specificare se presenti tipo e %_______________________________  

LATTOSIO ( se presente indicare il valore )_____________________________________ 

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 g)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

GUSTI DISPONIBILI :
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI   
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: ………………………………………………………………..

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal proteiche riferito al prodotto 

Data ………………..                                                      Timbro e Firma
                                                                              Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 7

INTEGRATORE NUTRIZIONALE: 
Formula  IPERPROTEICA – forma liquida 

litri 100  per somministrazione orale, in confezioni   non superiori a 300 ml
La Spezia             
litri - per somministrazione orale, in confezioni   non superiori a 300 ml
Sarzana              
litri 950   per somministrazione orale, in confezioni non superiori a 300 ml
Integrativa

                                          CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                           RANGE              VALORE 
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                           22 - 40

AA ESSENZIALI :  specificare se presenti tipo e %............................................................. 

LATTOSIO ( se presente indicare il valore )………………………………………………………………

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

GUSTI DISPONIBILI: 
(Specificare):.........................................................................................................................................................................................................................................................................

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI   
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura modalità a confezione aperta : ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: …………………………………………………………………

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal proteiche riferito al prodotto 

Data ……………                                                                  Timbro e Firma
                                                                          Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 8

INTEGRATORE NUTRIZIONALE: 
Formula  IPERPROTEICA – polvere 

Kg 5  per somministrazione orale, in confezioni   non superiori a 300 g
La Spezia             
Kg 5  per somministrazione orale, in confezioni   non superiori a 300 g
Sarzana              
Kg  300   per somministrazione orale, in confezioni non superiori a 300 g
Integrativa

                                          CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                           RANGE              VALORE 
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                           22 - 40

AA ESSENZIALI :  specificare se presenti tipo e %.............................................................

LATTOSIO ( se presente indicare il valore )………………………………………………………………

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

GUSTI DISPONIBILI: 
(Specificare):.........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI   
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: …………………………………………………………………

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal proteiche riferito al prodotto 

Data ……………                                                                  Timbro e Firma
                                                                          Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 9

INTEGRATORE NUTRIZIONALE: 
Formula  INTEGRATORI  MODULARI GLUCIDICI - polvere

Kg 2  in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 500 g
La Spezia             
Kg -  in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 500 g              
Sarzana
Kg  5   in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 500 g 
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE   
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

GLUCIDI: Dichiarare il valore glucidico                              90%

LATTOSIO ( se presente indicare il valore )

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI

(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 g)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..

GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................
                                           
CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI 

Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO : ………………………………………………………………..

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ……………….                                              Timbro e Firma
                                                                   Legale rappresentante azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 10

INTEGRATORE NUTRIZIONALE
Formula ADDENSANTE  -   polvere

Kg 2  in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 400 g
La Spezia             
Kg 25  in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 400 g
Sarzana
Kg  20  in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 400 g 
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE
 
                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

GLUCIDI: indicare il tipo di carboidrati

CAPACITA’ ADDENSANTE:  Indicare i parametri in riferimento ai grammi di prodotto

LATTOSIO ( se presente indicare il valore )

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 g)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..
GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................

CONFEZIONE
Specificare: ………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO : ………………………………………………………………..

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a grammi riferito al prodotto 

Data ……………….                                                         Timbro e Firma
                                                                                Legale rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 11

INTEGRATORE NUTRIZIONALE
Formula  INTEGRATORI MODULARI  PROTEICI - in polvere

Kg 25  in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 400 g
La Spezia             
Kg 15  in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 400 g              
Sarzana
Kg  110   in polvere per somministrazione orale , in confezioni non superiori a 400 g 
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                           75 – 95

PROTEINE: dichiarare la composizione proteica specificando la tipologia.........................

LATTOSIO ( se presente indicare il valore )……………………………………………………………..

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  Fibre solubili ………………………………………………………..

GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................

CONFEZIONE
Specificare: ………………….……………………………….……………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI   
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO : ……………………………………………………………….

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal proteiche riferito al prodotto 

Data …………..                                                   Timbro e Firma
                                                                 Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 12

INTEGRATORE NUTRIZIONALE : 
Formula IDRATANTE – consistenza gelatinosa 

Kg 50  a consistenza gelatinosa  per somministrazione orale , in confezioni non 
superiori a 200 g
La Spezia            
Kg   150  a consistenza gelatinosa  per somministrazione orale , in confezioni non 
superiori 200 g
Sarzana
Kg 2.700  a consistenza gelatinosa  per somministrazione orale , in confezioni non 
superiori a 200 g
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

Dichiarare il contenuto di acqua:                                       90%

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................
                                ………………………………………………………………………..

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: …………………………………………………………………

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a grammo riferito al prodotto 

Data ……………                                                                  Timbro e Firma
                                                                          Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA
LOTTO n° 13

SUPPLEMENTO NUTRIZIONALE : 
Formula per PAZIENTI  DIABETICI  - forma liquida

litri 20   per somministrazione orale , in confezioni non superiori ai 250 ml
La Spezia            
litri  -   per somministrazione orale , in confezioni non superiori ai 250 ml 
Sarzana
litri 150  per somministrazione orale , in confezioni non superiori ai 250 ml 
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da glucidi sulle calorie totali                               45 - 55
% di Kcal da proteine sulle calorie totali                            15  - 21            
% di Kcal da lipidi sulle Kcal totali                                      25 - 35            

Indicare il valore calorico/ ml: ...................................................................

GLUCIDI: dichiarare la composizione glucidica specificando tipologia e percentuali
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

LIPIDI: dichiarare la composizione lipidica specificando la tipologia
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

LATTOSIO (se presente indicare il valore):..........................................................................                           

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................
                                ………………………………………………………………………..

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: …………………………………………………………………

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ……………                                                                  Timbro e Firma
                                                                          Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA
LOTTO n° 14

SUPPLEMENTO NUTRIZIONALE : 
Formula per PAZIENTI RENALI IN  DIALISI -  forma liquida 

litri 5    per somministrazione orale , in confezioni non superiori ai 250 ml
La Spezia            
litri -    per somministrazione orale , in confezioni non superiori ai 250 ml 
Sarzana
litri 200    per somministrazione orale , in confezioni non superiori ai 250 ml 
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

% di Kcal da Glucidi sulle calorie totali                              50

% di Kcal da Proteine sulle calorie totali                            15

% di Kcal da Lipidi sulle calorie totali                                 45

Dichiarare il contenuto in: 

Fosforo
Sodio
Calcio
Potassio 
Acqua

LATTOSIO (se presente indicare il valore):..........................................................................                           

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
 (Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………………………..
                                             ………………………………………………………………………..

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: …………………………………………………………………

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ……………                                                                  Timbro e Firma
                                                                          Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA
LOTTO n° 15

DIETA RICHIESTA:
Dieta ELEMENTARE - polvere

Kg 5    per somministrazione orale , in confezioni idonee
La Spezia            
Kg -  per somministrazione orale , in confezioni idonee
Sarzana
Kg 10    per somministrazione orale , in confezioni idonee
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE  
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO
% di Kcal da glucidi sulle calorie totali                                  50
% di Kcal da proteine sulle calorie totali                               14       
% di Kcal da lipidi sulle calorie totali                                     13

Indicare il valore calorico/ ml ( dopo la ricostituzione ):.....

AMINOACIDI: dichiarare la composizione e i valori della componente aminoacidica........... ...............................................................................................................................................

MCT: dichiarare la loro % sui lipidi totali .............................

LATTOSIO: dichiarare l’assoluta assenza  ......................... 

FIBRE: dichiarare l’assoluta assenza..................................    

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
 (Specificare): ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….. 

GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................
                                ………………………………………………………………………..

CONFEZIONE
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO: …………………………………………………………………

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto 

Data ……………                                                                  Timbro e Firma
                                                                          Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 16

INTEGRATORE NUTRIZIONALE:
Formula  AMINOACIDICA RAMIFICATA  - polvere

Kg 1  in polvere per somministrazione orale ,  confezionamento idoneo in buste  
La Spezia             
Kg 0   in polvere per somministrazione orale , confezionamento idoneo in buste  
Sarzana
Kg  250   in polvere per somministrazione orale , confezionamento idoneo in buste  
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

Indicare la composizione % in grammi di:
 
L-AMINOACIDI:…………………………….
di  cui
L-leucina:……………………………………
L-isoleucina:…………………………….….
L-valina:……………………………………..

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

FIBRE  (g/1.000 ml)
Tipo di fibre (specificare):  ………………………………………………………..

GUSTI DISPONIBILI:
(Specificare):......................................................................................................................................................................................................................................................................
                                
CONFEZIONE
Specificare: ………………….……………………………….……………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI   
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO : ……………………………………………………………….

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a grammo degli L-Aminoacidi Ramificati  

Data …………..                                                   Timbro e Firma
                                                                 Legale Rappresentante Azienda

TABELLA DI COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA

LOTTO n° 17

INTEGRATORE NUTRIZIONALE:
Miscela di trigliceridi di acidi grassi a catena media - liquida

litri -  per somministrazione orale ,  confezionamento inferiore a 500 ml
La Spezia             
litri -  per somministrazione orale ,  confezionamento inferiore a 500 ml
Sarzana
litri 12  per somministrazione orale ,  confezionamento inferiore a 500 ml
Integrativa

CARATTERISTICHE RICHIESTE

                                                                                          RANGE              VALORE
                                                                                       RICHIESTO       DICHIARATO

Indicare la composizione % in grammi di ogni  acido grasso a catena media:
............................................................................................................................
............................................................................................................................ 

Specificare il valore energetico:

……………………………………………………………………………………….

INCOMPATIBILITA’ CHIMICO-FISICHE, AVVERTENZE, PRECAUZIONI
(Specificare): ……………………………………………………………………………………….
                       ……………………………………………………………………………………….. 

                                
CONFEZIONE
Specificare: ………………….……………………………….……………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

VALIDITA’ IN MESI   
Specificare: …………………………………………………………………………………………
                     …………………………………………………………………………………………

CONSERVAZIONE
Temperatura e modalità a confezione aperta: ……………………………………………………………………………………..

DENOMINAZIONE PRODOTTO : ……………………………………………………………….

N.B.     Nell’offerta economica dovrà essere indicato:
         -  Il prezzo a Kcal riferito al prodotto  

Data …………..                                                   Timbro e Firma
                                                                 Legale Rappresentante Azienda