Spett. 
									Azienda Sociosanitaria Ligure 5
									Via Fazio, 30
									19125  La Spezia (SP)										 c.a. GESTIONE RISORSE
 ECONOMICHE E FINANZIARIE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

	Il/La sottoscritto/a ___________________nato a _______________il _________________
Residente in ____________________Via_____________in qualità di _______________________
Della Ditta/Società _____________________con sede legale in ________________
Via ________________
C.F. ___________________________P.I._______________________

consapevole che la dichiarazione mendace. La falsità e l’uso di atto falso costituiscono reato ai sensi dell’articolo 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 ed importante l’applicazione della sanzione penale
D I C H I A R A 

•	Che il conto corrente bancario/postale cod. iban______________________________
Appoggiato alla Banca __________________________ Agenzia di ________________________
Ai sensi dell’art. 3 della Legge 136 del 13.08.2010 è dedicato alle commesse pubbliche e che le persone autorizzate ad operarvi sono le seguenti: 

1)	_____________________ in qualità di ________________C.F. _____________________

2)	______________________in qualità di ________________C.F._____________________

•	Che il conto corrente bancario/postale cod. iban_______________________________
Appoggiato alla Banca __________________________ Agenzia di ________________________
Ai sensi dell’art. 3 della Legge 136 del 13.08.2010 è dedicato alle commesse pubbliche e che le persone autorizzate ad operarvi sono le seguenti: 

1)	_____________________ in qualità di ________________C.F. _____________________

2)	______________________in qualità di ________________C.F._____________________

•	Che il conto corrente bancario/postale cod. iban______________________________
Appoggiato alla Banca ___________________________Agenzia di _______________________
Ai sensi dell’art. 3 della Legge 136 del 13.08.2010 è dedicato alle commesse pubbliche e 
Che le persone autorizzate ad operarvi sono le seguenti: 

1)	_____________________ in qualità di ________________C.F. _____________________

2)	______________________in qualità di ________________C.F._____________________

Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di essere informata, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Regolamento (UE) Generale sulla protezione dei dati 2016/679 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, fermi restando tutti i diritti previsti dagli artt. da 15 a 22 del cit. GDPR in merito all’accesso ai propri dati per richiederne la correzione  l’integrazione, la cancellazione o il blocco. I dati anagrafici sono indispensabili per il procedimento amministrativo. 
______________						________________________
Data 						               Timbro e Firma Leggibile 

SI ALLEGA COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’