Servizio Sanitario Nazionale - Regione Liguria
Azienda Sociosanitaria Ligure 5
COMITATO CONSULTIVO ZONALE art.18 ACN 31.03.2020
Via XXIV Maggio 139 – 19124 LA SPEZIA
Telefono Segreteria 0187/533932	
Raccomandata A.R.
In bollo
AL COMITATO CONSULTIVO ZONALE 
presso ASL n. 5 Spezzino
Via XXIV Maggio n. 139
19124 LA SPEZIA

Oggetto: Dichiarazione disponibilità turni vacanti ( ARTT. 21 E 22 ACN 2020).

Il sottoscritto Dott. __________________________________________________________________________, 
nato a ______________________, il ___________________residente a ______________________________ in via _____________________________, CAP ______________ cellulare ___________________________, 
tel. fisso __________________________, specialista in __________________________, 
 data laurea ____________ data di specializzazione_____________ 

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi 
DICHIARA DI ESSERE

 o	Titolare di incarico a tempo indeterminato nella branca di___________________________, per complessive ore _____ settimanali,  anzianità di incarico _________________________ c/o ASL__________________________  e di svolgere esclusivamente attività ambulatoriale regolamentata dall’ACN 31.03.2020;
 o	Specialista titolare in branche diverse per complessive ore ____________,  di esercitare esclusivamente attività ambulatoriale e di voler concentrare in un’unica branca il numero complessivo di ore di incarico;
 o	Specialista ambulatoriale titolare di incarico a tempo indeterminato per n. ore __________  nella branca di __________________di esercitare esclusivamente attività ambulatoriale regolamentata dall’ACN 31/03/2020 e di chiedere  il passaggio alla branca di _________________________ di cui è in possesso del titolo di specializzazione;
 o	Titolare di incarico a tempo indeterminato nello stesso ambito zonale per n. ore ___________ e di essere soggetto alle limitazioni di orario di cui all’art. 16;
 o	Titolare di incarico a tempo indeterminato presso il Ministero della Difesa, il Ministero di Grazia e Giustizia e INAIL;
 o	Titolare di incarico a tempo determinato per n._________ ore presso ________________________________ scadente il ___________________, ai sensi dell’art. 22, comma 1 e di fare richiesta di incremento orario o trasferimento;
 o	Specialista ambulatoriale titolare di pensione erogata da ___________________________ 

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Azienda Sociosanitaria Ligure 5
COMITATO CONSULTIVO ZONALE art. 18 ACN 31.03.2020
Via XXIV Maggio 139 – 19124 LA SPEZIA

 o	Medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, medico di medicina dei servizi, medico della continuità assistenziale, medico dipendente di struttura pubblica, presso_______________________________ dal ___________________ disposto a convertire completamente il proprio rapporto di lavoro, in possesso del titolo di specializzazione nella branca __________________________;
 o	Inserito nella vigente graduatoria per la branca _______________________________ 
 o	Non ancora inserito nella graduatoria, disponibile a coprire i turni di seguito indicati. 
1.	___________________________________________________________
2.	___________________________________________________________

In relazione ai turni vacanti pubblicati mediante affissione all’Albo di codesto Comitato relativi al ______trimestre 200__, 

CHIEDE L’ASSEGNAZIONE

di tutte le ore pubblicate nella branca di_____________________________________disponibili presso ________________________________________________________________________ 
ovvero, solo dei seguenti turni __________________________________________________________________ 
per incremento orario (fino a 38 ore) 
per trasferimento 

Relativamente ai turni richiesti, comunica di espletare attualmente i seguenti turni: 

Azienda Sanitaria Locale n. 5 Spezzino Via XXIV Maggio n. 139 La Spezia.

Distretto _______________________ Ambulatorio di _____________________ ore _______
Distretto _______________________ Ambulatorio di _____________________ ore _______
Distretto___________ ____________ Ambulatorio di _____________________ ore _______
Distretto __________ _____________ Ambulatorio di _____________________ ore _______

Allega alla presente i seguenti documenti:
__________________________________________________________________________________

La Spezia, ______________________                                                __________________________                     											(firma)

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e può essere inviata anche con le modalità indicate nell'art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 (copia di un valido documento di identità).

AVVERTENZE
I sanitari titolari di incarico ambulatoriale esclusivo in diverso ambito zonale limitrofo che intendono richiedere l'applicazione delle lett. b) e d) - art.21 dell'ACN/2020, dovranno allegare alla presente un certificato di servizio.
Le richieste di trasferimento (nei casi consentiti) di parte dei turni espletati saranno prese in considerazione solo se accompagnate o seguite (nel termine tassativo di 30 giorni dalla data di scadenza della pubblicazione) da documento attestante il consenso a firma del Direttore del competente Distretto, con esplicita indicazione degli orari rinunciati e mantenuti.

Si prega di scrivere in modo leggibile e possibilmente in stampatello.

Informativa resa all’interessato per il trattamento di dati personali
Ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196 ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, La informiamo di quanto segue:
A.	il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente alla procedura prevista per la copertura dei turni vacanti;
B.	il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici;
C.	il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra;
D.	in relazione ai trattamenti dei propri dati personali effettuati da questa Azienda i destinatari della presente hanno facoltà di esercitare i diritti di cui all’art. 7, codice in materia di protezione dei dati personali – Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196;
E.	alcuni dei dati comunicati saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Liguria e sul sito internet della Azienda Unità Sanitaria Locale n. 5 “Spezzino”;
F.	titolare del trattamento dei dati è l’Azienda Sanitaria Locale n. 5 Spezzino, con sede in Via XXIV Maggio n. 139, 19124 La Spezia.