All’Azienda ASL 5 “Spezzino”                                     S.C. Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
Via Fiume 137
                                                           19122  LA SPEZIA 
protocollo.generale@pec.asl5.liguria.it
 alimenti.nutrizione@asl5.liguria.it
Tel. 0187 534529 – 0187 534595 

Il sottoscritto ……………………………………………………………………….……………….
nato a ………………………..…………………..……. Il …………………………………………
Tel. …………………………………. Cod. Fisc. …………………………………………………
residente a ………………………… in Via …………………………………………. N. ……….
legale rappresentante della Ditta …… ……………………………………………………………. 
con sede legale in Via..………………………………………………………… N. …..…………
Comune ……………………………… (SP)  CF/P.IVA …………………………………………

C H I E D E

L’esecuzione del controllo sanitario ed il conseguente rilascio di certificazione di origine e sanità per l’esportazione in Paesi Terzi degli alimenti di seguito descritti.

                                            1)	NATURA DEI PRODOTTI
					Identification of the products
					Identification des produits

SPECIE / Species / Espèce:	_____________________________________________

NOME COMMERCIALE:		_____________________________________________
Trade Name / Nom commercial	

NOME SCIENTIFICO 		_____________________________________________
Scientific name / Nom scientifique

MODO DI PRESENTAZIONE:	_____________________________________________
Mode of presentation / Mode de presentation

MODO DI CONSERVAZIONE:	_____________________________________________
Mode of preservation / Mode de conservation	 

NATURA DELL’IMBALLAGGIO:	_____________________________________________
Nature of packing / Nature de l’emballage	

MARCHE COMMERCIALI FIGURANTI SULL’IMBALLAGGIO: ______________________
Trade Marks appearing on the packing				       
Marques commerciales figurants sur l’emballage

NUMERO DEI COLLI:		_____________________________________________
Number of packages / Nombre des colis

PESO NETTO:			_____________________________________________
Nett weight / Poids net				
				2)	ORIGINE DEI .PRODOTTI
					Origin of the products
					Provenance des produits

NOME DELLO SPEDITORE :	_____________________________________________
Name of consigner / Nom de l’expéditeur

INDIRIZZO DELLO SPEDITORE : ____________________________________________
Address of Consigner / adresse de l’expéditeur     

				3)	DESTINAZIONE DEI PRODOTTI	
					Destination of the products
					Destination des produits

DA / From / De:			_____________________________________________

I PRODOTTI SONO SPEDITI A:	_____________________________________________
The products were dispatched  to	
Les produits sont expédiés à	

IL / On / Le                  (date)  	_____________________________________________

VIA TRENO, CAMION, AEREO, BATTELLO:	___________________________________
By Railway, wagon, lorry, aircraft, ship	
Par wagon, camion, avion, bateau

NOME E INDIRIZZO DEL DESTINATARIO:	___________________________________
Name and address of consignee			___________________________________
Nom et adresse du déstinataire			___________________________________

A tale scopo, dichiara che i prodotti sopra descritti:
1.	sono stati preparati, manipolati e spediti conformemente alle norme vigenti in Italia e in U.E.;
2.	sono state riconosciute idonee al consumo umano;
3.	non contengono additivi o residui non consentiti dalle norme italiane e comunitarie;
si manleva da errori di traduzione/omissione dovuti a comunicazione di dati errati o da traduzione di lingua inesatta.

……………………………., li ……………………………….

                                                                    Firma …………………………………………..

MODALITÀ DI PAGAMENTO

Il contributo  dovuto per la prestazione sarà calcolato su base oraria  secondo quanto previsto dal D. Lgs. 32/2021 (All.3 – sezione 1 e art.9 comma 1) e successivamente  trasmesso tramite PEC  agli Operatori del Settore Alimentare (O.S.A.)